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Categoría: Alimentación

- Anisakis; -

Descripción corta: La infección por este parásito (Anisakis simplex) aunque difícil, es posible comiendo algunos pescados frescos.

INTRODUCCIÓN


El anisakis simplex es un gusano (nematodo) que se desarrolla en el tubo digestivo de los mamíferos marinos. Sus huevos se liberan al mar y son ingeridos por peces, cefalópodos y crustáceos, que se convierten en huéspedes intermediarios parasitados por larvas de anisakis. Estas larvas migran al músculo adyacente, de modo que, en el caso de los pescados grandes, es prácticamente imposible encontrarlas en zonas alejadas al tubo digestivo del pez como la cola.

La parasitación del pescado que consumimos es muy frecuente, ya que afecta a tasas superiores al 50% para algunas especies, según estudios realizados en mercados centrales. El número de especies potencialmente parasitadas es muy grande y así se ha demostrado por ejemplo en 18 de las 23 especies estudiadas de pescado de las costas gallegas. Estos datos pueden variar según las áreas geográficas, observándose también la existencia de un ciclo estacional en la parasitación del pescado que puede variar en cada zona. Por ejemplo, las tasas de parasitación del pescado consumido en la zona centro de España son todavía más altas durante la primavera.

El hombre puede ser huésped accidental de la larva del anisakis, en cuyo caso padecerá la enfermedad (anisakiasis). Esto se ha asociado directamente con la ingesta de pescado en estado crudo (salazón, ahumado, en vinagre) o poco cocinado. En España, el alto índice de consumo de pescado y la frecuencia con que se consume en esas condiciones justifica que el problema del anisakis se haya convertido en una cuestión de relevancia social de primera índole. En particular, se asocia a la toma de boquerón en vinagre, que es la forma más frecuente de consumo de pescado crudo en nuestra sociedad. Así, en aquellas áreas como la comunidad de Madrid o la zona norte, donde este hábito alimentario está más extendido, son mayores los problemas asociados al anisakis.

Los cuadros clínicos asociados al anisakis se dividen en dos grupos: los que únicamente cursan con síntomas digestivos por la parasitación (anisakiasis) y aquellos otros en los que se desarrollan manifestaciones cutáneas o síntomas generales de una reacción alérgica.

PARASITACIÓN POR ANISAKIS (ANISAKIASIS)

La anisakiasis consiste en la parasitación del hombre por la larva del anisakis. Este contacto con la larva se produce tras la ingestión de pescado y más raramente de cefalópodos y crustáceos. La anisakiasis, sobre todo, es frecuente en sociedades como la japonesa, donde la ingestión de pescado crudo es muy frecuente. En nuestro medio la forma habitual de exposición es por el consumo de boquerón en vinagre.

Existen varias formas clínicas de anisakiasis, siendo con mayor frecuencia gastrointestinales:
- La forma luminal es aquella en la que sólo existe adherencia del parásito a la mucosa digestiva y cursa asintomática, detectándose las larvas en las heces o el vómito.
- La forma gástrica cursa de forma aguda con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Los síntomas suelen aparecer entre 24-48 horas tras la ingestión del pescado. En nuestro medio es la más frecuente y la que se asocia habitualmente a síntomas sugerentes de reacción alérgica (10% de los casos).
- La forma intestinal habitualmente tiene un curso crónico al desarrollarse abscesos con restos de anisakis en la pared intestinal. Presenta dolor abdominal y alteraciones del ritmo intestinal. En ocasiones puede ser causa de apendicitis aguda, diverticulitis o ileítis. Es posible que se produzca una obstrucción intestinal e incluso que la larva perfore la pared intestinal, lo que deriva en cuadros peritoneales.

El uso de la radiografía y, especialmente, de la ecografía (técnica de imagen de elección en estos casos), puede ayudarnos en el diagnóstico de anisakiasis, pero el diagnóstico de certeza lo da la visualización de la larva por endoscopia (gastroscopia o raramente colonoscopia) que además permite en esos casos la extracción de la misma y la resolución de los cuadros agudos. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la anisakiasis es autolimitada, resolviéndose el proceso al expulsar espontáneamente la larva. En algunos casos con complicaciones intestinales (obstrucción, peritonitis,...) puede ser precisa una intervención quirúrgica.

Se han descrito formas no gastrointestinales (hepática, esplénica, pulmonar), pero son excepcionales.

ALERGIA A ANISAKIS: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Existe un grupo de personas que tras la ingestión de pescado refieren reacciones alérgicas agudas, con manifestación cutánea en forma de urticaria/angioedema o generalizada tipo anafilaxia (ver sección qué es la alergia). Habitualmente, la ingestión de pescado se produce en las horas previas a la reacción, aunque excepcionalmente se puede diferir días complicando el diagnóstico. Este grupo de pacientes, cuando acuden a la consulta, con frecuencia ya ha tolerado después el mismo pescado, descartándose una posible sensibilización al mismo. La sospecha debe dirigirse hacia una posible alergia a anisakis. En muchos casos los síntomas cutáneos o de anafilaxia se asocian a síntomas digestivos sugerentes de parasitación, fundamentalmente gástricos.

Existe controversia en relación con la necesidad o no de parasitación por la larva del anisakis durante la reacción alérgica. Actualmente, la mayor parte de los investigadores consideran que sí es precisa, aunque podrían existir excepciones. Esto ha dado pie a hablar de una entidad que se denominaría anisakiasis gastroalérgica, que integra la parasitación y la alergia al anisakis en un mismo proceso. Esto no debe hacer confundir a muchos pacientes, que cuando son diagnosticados de sensibilización a anisakis piensan que siguen parasitados. Aunque cuando se produce la reacción es muy probable que sea necesaria la parasitación, la larva normalmente se elimina espontáneamente en las heces y lo que se mantiene es sólo la sensibilización alérgica a la misma.

Se han descrito casos excepcionales con otras formas clínicas de alergia a anisakis: asma y conjuntivitis ocupacionales por exposición inhalativa a proteínas de anisakis en pescaderos o trabajadores de harinas de pescados. También cuadros de dermatitis de contacto y artralgias. Los mecanismos y el valor de estos hallazgos aún son incierto.

El diagnóstico de sospecha de la reacción alérgica por anisakis es eminentemente clínico. En aquellos casos donde no se ha establecido la relación con la ingestión de pescado y/o no se asocian claramente síntomas sugerentes de parasitación, ciertas alteraciones analíticas durante la reacción pueden ayudar al diagnóstico de sospecha. Destaca un aumento del número total de glóbulos blancos (leucocitosis), con un incremento del porcentaje de los llamados neutrófilos y eosinófilos. Con frecuencia se observa un aumento posterior de la cifra de eosinófilos, a partir de las 24 horas desde el comienzo del cuadro. Las determinaciones bioquímicas no suelen verse alteradas, salvo que existan complicaciones por vómitos repetidos en el supuesto de cuadro digestivo asociado. Los niveles séricos de proteína catiónica del eosinófilo (ECP) pueden estar muy elevados en esta fase primera, indicando, por tanto, una gran activación de eosinófilos.

Al igual que se exponía en la anisakiasis, estudios de imagen y sobre todo una gastroscopia nos pueden confirmar la implicación del anisakis en la reacción alérgica.

Aunque inicialmente haya sido valorado por otro especialista (dermatólogo o digestólogo), si existiera una sospecha de alergia a anisakis es necesario consultar con el especialista de alergia (alergólogo) para que realice un estudio alergológico que confirme el diagnóstico de sensibilización. Para ello se realizan:

1. Prueba cutánea en prick: Se realiza con extracto comercial de anisakis simplex a una concentración de 1 mg/ml, practicándose una lectura precoz (a los 15 minutos) y otra tardía (a las 24 horas). Existen varios casos descritos de anafilaxia durante la ejecución de la prueba en prick. Aunque es muy orientadora, no distingue entre los verdaderos positivos y resultados falsos positivos por reacciones cruzadas con otros parásitos como ascaris o echinococo.

En aquellos casos que por historia clínica no se haya descartado una sensibilización al pescado, deben realizarse también pruebas cutáneas con una batería de extractos de diferentes pescados que normalmente son negativas.

2. Determinación de IgE: Se realiza determinación de niveles en sangre de IgE total e IgE específica a anisakis mediante técnica de CAP. Permite valorar el grado de sensibilización según el nivel del CAP. Con frecuencia, en los pacientes con historia de reacción alérgica, estos valores son muy elevados. Disminuyen en el tiempo si se instaura una dieta exenta de alimentos marinos.

Un porcentaje significativo de la población sin antecedentes claros de reacción alérgica a anisakis presenta uno o ambos tests diagnósticos positivos. En áreas de mayor prevalencia como Madrid y zona norte se considera que esto sucede en más del 25% de la población. Esta sensibilización subclínica expresa la existencia de un contacto previo con el anisakis, pero habitualmente no tiene relevancia clínica. Sin embargo, la trascendencia de una positividad en estos tests debe ser valorada en cada caso de forma individualizada por el especialista.

ALERGIA A ANISAKIS: TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas y/o anafilácticas por alergia a anisakis se basa en la actuación médica inmediata y la administración de antihistamínicos, corticosteroides parenterales y, en ocasiones, adrenalina subcutánea, de igual modo que si se tratara de una reacción anafiláctica secundaria a cualquier otra causa.

Aunque, como ya se ha mencionado, la actitud ante la parasitación por anisakis debe ser conservadora, en algunos casos la extracción de la larva por endoscopia también puede ser importante en la resolución de la reacción alérgica.

Ante el paciente diagnosticado de alergia a anisakis surge la pregunta de si es absolutamente necesaria una dieta estricta sin pescado, más aún cuando éste forma parte de la alimentación básica en otras patologías como la enfermedad coronaria o los tratamientos para la obesidad.

Para algunos investigadores la parasitación repetida, a veces asintomática, desencadenaría sensibilización al antígeno proteico, desencadenando una respuesta mediada por IgE y, con ello, el cuadro cutáneo o anafiláctico. En consecuencia, algunos médicos recomiendan evitar el consumo de todo pescado (sin incluir el exclusivo de río como la trucha), cefalópodo y crustáceo.

Sin embargo, tal como se mencionaba antes, en la actualidad se postula que es necesaria la parasitación de la larva viva en la mucosa gastrointestinal para desencadenar una respuesta alérgica. En este sentido, distintos grupos de investigadores de nuestro país han realizado pruebas de provocación oral, en pacientes alérgicos a anisakis, con la larva congelada o liofilizada, formas con las que pierde su capacidad de parasitación o “anclaje” en la mucosa gastrointestinal. Los pacientes provocados toleraban en todos los casos las larvas administradas de este modo sin constatar reacciones alérgicas.

En consecuencia, a los pacientes con alergia a anisakis debe recomendárseles como mínimo las siguientes pautas:

1. Evitar radicalmente la ingesta de pescado crudo (sobre todo, en nuestra sociedad, el boquerón en vinagre) o poco cocinado, incluyendo salazones, ahumados, escabeche o cocinados de forma inadecuada en el microondas o a la plancha.

2. Someter el pescado a congelación a –20ºC, durante 72 horas. Se recomienda el pescado congelado en alta mar o ultra congelado, donde se eviscera precozmente y la posibilidad de parasitación de la carne es menor. Debe ser cocinado alcanzando temperaturas superiores a 60°. Por tanto, el preparar el pescado “a la plancha” suele resultar insuficiente. Es preferible la toma de colas de pescados grandes, procurando evitar áreas ventrales cercanas al aparato digestivo del pescado.

La posibilidad de normas más estrictas, incluyendo la prohibición absoluta de ingerir pescados y cefalópodos, debe ser valorado por cada especialista dependiendo de la historia clínica y el grado de sensibilización del paciente.

En el caso de sensibilizaciones subclínicas, normalmente no es preciso tomar ninguna medida preventiva especial, aunque en el caso de determinaciones de CAP a anisakis muy elevadas, algunos alergólogos recomiendan las mismas precauciones que se aconsejan a los pacientes con historia de alergia confirmada a anisakis, aunque no existan antecedentes de reacción alérgica. El valor real de la sensibilización subclínica a anisakis aún está por determinar.

Finalmente es importante incidir en una adecuada legislación en cuanto a la producción y la puesta en el mercado de productos de pesca, con un estricto control sanitario por parte de las autoridades encargadas, que así lo garanticen. En este sentido, Holanda ha puesto en marcha medidas de este tipo, disminuyendo notablemente el número de casos. Esta legislación ya existe en España, aunque quizá el alto porcentaje de pescado preparado de forma doméstica impide su correcta aplicación.



De: lapescasubmarina
Autor: *****
E-Mail: Enviar E-Mail
Añadido: Abril 15, 2005
Modificado: Diciembre 04, 2014
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